Vademecum Alergika

Katar, kaszel, wysypka to objawy chorób dotykających nas wszystkich od okresu dzieciństwa. Przecież każdy przebył przeziębienie, zapalenie oskrzeli lub miał zmiany skórne. To co jednak dla jednych jest objawem sporadycznym, niezbyt uciążliwym i łatwym w leczeniu, dla alergików jest udręką, trwa czasem całe życie, a jego leczenie jest długotrwałe, często obarczone niepożądanymi objawami i nie zawsze skuteczne. Postawienie prawidłowej diagnozy nie jest proste. Przecież wielokrotnie ta sama choroba dróg oddechowych jest początkowo rozpoznawana przez lekarza jako zapalenie oskrzeli, na kolejnej wizycie jako zapalenie płuc, a u alergologa/pulmonologa jako astma oskrzelowa. I odwrotnie: uporczywy kaszel skłania lekarza do rozpoznania astmy oskrzelowej, a następnie zostaje postawione rozpoznanie krztuśca i wykluczona astma. Jak więc dotrzeć do przyczyny? Jak rozpoznać i zrozumieć alergię? Jak to się dzieje, że alergik reaguje nieprawidłowo np. na pyłki kwiatów, na kilka różnych sposobów: katarem, zaczerwienieniem spojówek, kaszlem lub zmianami skórnymi? Jak to się dzieje, że każda substancja obecna w środowisku może stać się alergenem – czyli czynnikiem, który wyzwala objawy alergii u osób predysponowanych, czyli osób, które mają dziedziczną lub nie-dziedziczną tzw. gotowość alergiczną?

Reakcja alergiczna jest nadmierną, nieprawidłową odpowiedzią układu immunologicznego na alergen. Dotyczy ona tego samego układu immunologicznego, dzięki któremu w naszym organizmie są budowane przeciwciała dla wirusów i bakterii, i dzięki któremu przeżywamy w środowisku pełnym drobnoustrojów. Przyjmijmy, że układ odporności działa na zasadzie: rozpoznaj wroga i zniszcz wroga, czyli składa się ze zwiadu, sztabu wydającego decyzje i żołnierzy walczących z wrogiem. Nadmierna reakcja polega na tym, że po kontakcie z alergenem system odporności wysyła natychmiastowy sygnał do dalszej części układu immunologicznego o konieczności wzmożonej obrony, czyli zaktywizowania wielu komórek zapalnych i wyzwoleniu licznych reakcji zapalnych. Im sygnał ten jest szybszy i nadmiernie silny tym większe zagrożenie dla naszego zdrowia czy nawet życia. Oznacza to, że zwiad rozpoznał wroga, przekazał informację do sztabu wyolbrzymiając zagrożenie, na co sztab zareagował paniką i wysłał nadmierne ilości wojsk oraz uzbrojenia na miejsce zagrożenia. Problem w tym, że cała intensywność działania walczącego wojska, czyli komórek zapalnych i związków zapalnych, działa przeciwko organizmowi człowieka, przeciwko sobie samemu.

Ryzyko rozwoju alergii u noworodka posiadającego rodziców mających takie same objawy alergii wynosi 50-70%, różne objawy alergii 40-60%, jednego z rodziców lub rodzeństwo z alergią 20-40%, zdrowych rodziców i rodzeństwa 10-15%.

Dziedziczenie to przekazywanie cech rodziców potomstwu. Za przekaz informacji odpowiadają nukleotydy tworzące geny i wchodzące w skład DNA. Pojedyncze zmiany nukleotydu występują u wszystkich ludzi i stanowią podstawę naszej różnorodności. Jeśli taka zmiana zaburzy funkcjonowanie całego organizmu to wtedy mówimy o mutacji. Zmiany nukleotydów mogą występować w wielu genach, co zwiększa pulę możliwych objawów chorobowych i powiązań pomiędzy nimi. Różnorodność mutacji powoduje różnorodność objawów chorobowych, czyli np. cech alergicznych.

Choroby alergiczne mają dziedziczenie wielogenowe, co oznacza, że określona cecha alergiczna jest determinowana przez kilka-, kilkadziesiąt- czy kilkaset różnych genów. Cechy alergiczne dziedziczą się niezależnie od siebie. Z powodu ogromnej różnorodności zmian DNA stanowiących pulę genową danej choroby alergicznej praca naukowców jest niezwykle mozolna. Do tej pory badaczom udało się zidentyfikować ponad 25 regionów chromosomalnych związanych ze zwiększoną podatnością na choroby alergiczne, odkryto geny tzw. kandydackie alergii, geny ryzyka alergii. Naukowcy opierając się na najnowszych technikach genetyki molekularnej w przyszłości będą mogli dać odpowiedź nie tylko o przyczynie alergii, ale co bardzo ciekawe mogą znaleźć powiązanie między określonym profilem genów a najlepszą terapią dla pacjenta.

Posiadanie genetycznej predyspozycji do alergii nie warunkuje powstania choroby alergicznej. Do tego są jeszcze potrzebne czynniki środowiska. Czynniki te wpływają na genom rodzicielski, potem już potomka. Taka interakcja genów ze środowiskiem wyzwala i wpływa na przebieg choroby alergicznej w zasadzie na każdym etapie jej rozwoju. I tak np. astma alergiczna może się rozwinąć u osób predysponowanych genetycznie narażonych np. na alergeny wziewne albo zanieczyszczenie środowiska. I jeszcze ciekawostka związana z możliwością zmniejszenia ryzyka alergii u potomka: polscy naukowcy z Zabrza w 2016 roku opublikowali pracę, w której wykazali, że jeśli rodzice chorujący na alergię byli odczulani to u ich potomstwa występują rzadziej choroby alergiczne niż u rodziców z alergią, którzy nie otrzymali immunoterapii alergenowej.

Co to jest alergen?

Wiemy już, że alergia to nadwrażliwość układu immunologicznego na substancje obecne w środowisku, które u osób nie predysponowanych, tj. bez gotowości alergicznej, nie wyzwolą takiej reakcji.

Alergen to właśnie taka substancja z naszego środowiska, która wyzwala reakcję alergiczną. Reakcja zostaje zapisana w pamięci immunologicznej. Oznacza to, że w ciągu naszego życia ta sama substancja, która nas uczuliła, może wyzwala objawy alergii, na dodatek często dużo szybciej i silniej niż za pierwszym razem.

Alergeny możemy podzielić ze względu na sposób, jaki możemy się z nimi zetknąć: na alergeny wziewne (np. pyłki, sierści, roztocze kurzu domowego, pleśnie), pokarmowe (np. mleko, jajko, orzechy), kontaktowe (lateks, włókna sztuczne), iniekcyjne (np. jady owadów, leki).

Jeśli jesteś uczulony np. na pyłek roślin, to Twój układ odporności identyfikuje alergen pyłku jako wroga i zapoczątkowuje pojawienie się reakcji immunologicznych, na końcu których zostają w organizmie wyzwolone substancje chemiczne powodujące świąd spojówek, katar wodnisty, kichanie itd. W rzeczywistości organizm nie reaguje na ziarna pyłku w całości, ale na jego fragmenty, czyli właśnie alergeny, w większości są to proteiny i glikoproteiny. Związki te wydostają się z ziarna pyłku między innymi po jego uwodnieniu – na skutek dyfuzji, czyli przeniknięcia do roztworu izotonicznego np. do wydzieliny obecnej w naszym nosie albo do roztworu hipotonicznego np. kropel deszczu.

Dodatkowo naukowcy obserwując, że nie wszystkie alergeny wyzwalają reakcje uczuleniowe z tą samą częstością lub siłą u różnych osób, wyodrębnili alergeny główne i słabe.

Alergeny główne to takie, które powodują powstanie przeciwciał IgE u ponad 50% osób z objawami alergii na te alergeny, np. alergeny pyłku brzozy.

W tym przypadku diagnostyka alergologiczna wcale nie wydaje się taka prosta – wykazując brak alergii na dany alergen nie możemy wykluczyć alergii na inny alergen tego samego ziarna pyłku.

Alergeny słabe to takie, które wyzwalają słabe objawy alergii u większości osób uczulonych np. alergeny pyłku pokrzywy lub silne objawy alergii u niewielkiej liczby osób np. alergeny pyłku ambrozji.

Pomimo różnorodności gatunków okazuje się, że alergeny mogą mieć podobną budowę. Jeśli ta budowa jest do siebie podobna w więcej niż 70 % to wtedy organizm może się „pomylić” i zareagować przeciwciałami, które pierwotnie były wytworzone dla innego alergenu. Powoduje to powstanie reakcji alergicznych krzyżowych. Najczęściej tego typu reakcje występują pomiędzy alergenami pyłków drzew a alergenami surowych owoców i warzyw. I tak osoba do tej pory uczulona na pyłek brzozy z objawami nieżytu nosa i spojówek, po kontakcie z pyłkami zaczyna podobnie reagować po zjedzeniu np. selera, a dodatkowo mogą się u niej pojawić objawy drapania w gardle czy obrzęku warg po zjedzeniu selera. Podobnie zjawisko to tłumaczy możliwość podobnej reakcji alergicznej na mleko kopytnych, tj. osoba uczulona na alergeny mleka krowiego może podobnie zareagować na spożyte mleko kozie. Reakcje krzyżowe nie są na szczęście regułą w przebiegu alergii.

I ciekawostka: Nazwa alergenu jest kilku członowa: człon pierwszy to trzy pierwsze litery nazwy rodzajowej, drugi człon to pierwsze litery nazwy gatunkowej, a trzeci człon – liczba arabska to kolejny alergen np. Bet v 1 oznacza pierwszy alergen pyłku brzozy brodawkowatej.

O reakcjach krzyżowych słów kilka…

W poprzedniej części padło już kilka naukowych zdań o tym czym są reakcje krzyżowe. Teraz spróbujmy przybliżyć problem alergii krzyżowej wszystkim śmiertelnikom.

Reakcje krzyżowe występują wtedy, kiedy organizm nie potrafi rozróżnić alergenów, pomimo że posiadają one jedynie podobną, ale nie-identyczną strukturę. W takiej sytuacji powstają przeciwciała IgE specyficzne zarówno dla jednych jak i drugich alergenów.

Najczęstszy i najbardziej znany rodzaj alergii krzyżowych to reakcja na surowe owoce i warzywa u osób uczulonych na pyłki (nazwano takie reakcje zespołem pyłkowo-pokarmowym). Objawy alergii krzyżowych pojawiają się u osób uczulonych na pyłki około 15 minut po spożyciu świeżych owoców i warzyw. Objawy mogą być różne, a najczęściej są to: świąd podniebienia, uszu, uczucie drapania w gardle, obrzęk warg, języka, śluzówek jamy ustnej, a nawet krtani (jest zespół alergii jamy ustnej tzw. OAS oral allergy syndrom), także pokrzywka, nasilenie objawów alergii wziewnej, rzadko reakcja anafilaktyczna (czyli silna reakcja alergiczna o gwałtownym przebiegu, która może doprowadzić do utraty przytomności i jest zagrożeniem życia). Reakcje alergiczne na pokarmy częściej występują u osób mających silniejsze objawy alergii wziewnej. Spośród różnych alergenów wziewnych, pyłki brzozy wywołują częściej reakcje krzyżowe zwykle z alergenami surowej marchewki, jabłka, gruszki. Natomiast osoby uczulone na pyłek bylicy częściej reagują krzyżowo na alergeny selera, ziół czy przypraw.

Reakcje krzyżowe obserwowane są także m.in. u osób uczulonych na lateks, po spożyciu awokado, banana, kiwi; na roztocze kurzu domowego, po spożyciu owoców morza; na sierść kota, po spożyciu wieprzowiny. By ułatwić pacjentom odnalezienie się w gąszczu różnorodności reakcji alergicznych, powstały specjalne tabele zawierające poznane dotychczas możliwości interakcji. Na naszej stronie www.klinikaalergika.pl w zakładce Dla Alergika jest zamieszczona taka tabela.

Nie wszyscy alergicy z alergią wziewną muszą mieć alergię na pokarmy – jest to zdecydowanie reakcja indywidualna. Osoba, u której występują reakcje krzyżowe nie musi mieć także reakcji na wszystkie alergeny wymieniane na listach alergenów krzyżowych. To ważna informacja, gdyż zapobiega niepotrzebnym dietom „profilaktycznym”. Diety te u osób bez objawów alergii na określony alergen nie wpływają na możliwość zmniejszenia nasilenia alergii wziewnej. Ponieważ za reakcje krzyżowe odpowiadają głównie alergeny nieodporne na działanie wysokiej temperatury czy enzymów proteolitycznych to np. poddanie owoców i warzyw działaniu temperatury czy marynat, może zniwelować działanie alergizujące tych pokarmów. Oznacza to, że jabłko po upieczeniu czy ugotowaniu, dla osoby, która reaguje alergicznie na surowe jabłko, jest bezpieczne do spożycia. Należy jednak pamiętać, że w szczególnych sytuacjach osoba bardzo mocno uczulona można zareagować nawet na ugotowane pokarmy. Co ciekawe pokarmy takie jak seler, papryka, orzechy ziemne, białko jaja czy mleka, które zawierają alergeny odporne na działanie wysokiej temperatury i enzymów proteolitycznych, będą uczulały także po ugotowaniu czy upieczeniu.

Osobie uczulonej, u której występują reakcje krzyżowe zaleca się zdecydowanie unikanie produktu uczulającego. Podawanie profilaktycznie leków przeciwhistaminowych może zmniejszyć nasilenie reakcji alergicznej po przypadkowym spożyciu. Z uwagi na możliwość wystąpienia w szczególnych sytuacjach (OAS) reakcji anafilaktyczne przepisuje się także adrenalinę w ampułkostrzykawce. W ocenie naukowców immunoterapia swoista (odczulanie) przeprowadzona u osób uczulonych na pyłki przynosi pozytywne skutki w zakresie wyciszania objawów alergii krzyżowej – pokarmowej.

Alergia pokarmowa – zacznijmy od podstaw…

Jeśli po zjedzeniu owoców morza, orzechów czy wypiciu mleka pojawiają się objawy ze strony przewodu pokarmowego jak wymioty, biegunka, układu oddechowego jak świsty, duszność, kaszel, ze strony skóry jak pokrzywka, wysypka, obrzęk, czy występuje nagły spadek ciśnienia z utratą przytomności to na pewno mamy niepożądaną reakcją organizmu na dany produkt. Czy zawsze jest to alergia? Okazuje się, że nie. Często objawy ze strony przewodu pokarmowego wynikają z nieprawidłowego trawienia pokarmu. Tak się dzieje np. w przypadku nietolerancji laktozy, kiedy to jelito nie wytwarza laktazy – enzymu trawiącego laktozę, przez co dochodzi do nieprawidłowej fermentacji cukru w jelicie i pojawienia się dużej ilości gazów, a w konsekwencji bólów brzucha, wzdęć itp.
Kiedy więc mamy doczynienia z alergią i jak ją rozpoznać?
Alergia pokarmowa daje objawy chorobowe po spożyciu określonego pokarmu, w dawkach tolerowanych przez osoby zdrowe, powtarzalnie i w mechanizmie reakcji immunologicznej (czyli do jej wystąpienia jest konieczne pobudzenie układu odpornościowego). Co oznacza, że jeśli ktoś jest uczulony na owoce morza to po ich zjedzeniu zawsze u niego wystąpi reakcja nieprawidłowa, która może dotyczyć całego organizmu, wszystkich układów i narządów, lub tylko niektórych z nich, nie tylko przewodu pokarmowego. Wystąpienie nieprawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego związane jest z zaburzeniem mechanizmu tolerancji immunologicznej. Zwróćmy uwagę, że codziennie do naszego jelita dostaje się duża ilość pokarmu, w którym jest mnóstwo antygenów – związków które mogą potencjalnie uczulać. Tolerancja pokarmów wynika z prawidłowego funkcjonowania całego przewodu pokarmowego. Kluczową rolę odgrywa tu mikroflora jelitowa, która jest pierwszą linią obrony ściany jelita. Uważa się, że brak prawidłowej flory przewodu pokarmowego może wyzwalać nieprawidłową odpowiedź ze strony komórek układu immunologicznego m.in. komórek dendrytycznych. Komórki te komunikując się z innymi komórkami układu odpornościowego przedstawiają antygen jako bezpieczny lub niebezpieczny dla organizmu przez co wyzwalają określoną odpowiedź. A skoro układ immunologiczny dotyczy całego organizmu to reakcja obronna – zapalna może wystąpić w każdym jego miejscu. Na skutek tej reakcji pojawiają się przeciwciała skierowane przeciwko antygenom pokarmowym tzw. immunoglobuliny E, które osiedlają się na różnych komórkach organizmu m.in. komórkach tucznych (mastocytach). Jest to tzw. proces uczulania organizmu. Przy kolejnym kontakcie antygenu z Immunoglobuliną E następuje uwolnienie z komórek tucznych ogromnych ilości związków zapalnych i wystąpienie objawów alergii. Jest to tzw. mechanizm IgE zależny. W tym mechanizmie reakcja występuje w ciągu kilku minut do 2 godzin od spożycia pokarmu. Taka postać reakcji dotyczy ok 50% wszystkich reakcji immunologicznych na pokarmy. Pozostałe to reakcje nie-IgE zależne które mogą wystąpić nawet po 1-2 godzinach do kilku dni po spożyciu pokarmu. Mogą także występować reakcje mieszane. Najgroźniejsze dla nas są reakcje IgE zależne, gdyż mogą one doprowadzić do wstrząsu anafilaktycznego ze śmiercią włącznie. I one to właśnie wymagają szczegółowej i niezwykle dokładnej diagnostyki alergologicznej.